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Domanda di iscrizione Registro Regionale delle Associazioni e Federazioni dei Molisani

Modello 1)
 
Regione Molise
Servizio Politiche Culturali,
di promozione Turistica e Sportiva
Rapporti con i Molisani nel Mondo
Via Milano, 15  
86100 Campobasso
 
OGGETTO: Legge Regionale n. 12/2015, art. 17, comma 2  -  Registro  Regionale delle Associazioni  e Federazioni  di molisani  - Domanda di iscrizione.
 
 
Il/La sottoscritto/a _________________________________________ in qualità di Presidente  dell’Associazione/Federazione  ________________________________________________, con sede a ______________________________________________     in nome e per conto della medesima
 
C H I E D E
 
            l’iscrizione  al Registro  Regionale delle Associazioni  e Federazioni  di Molisani di cui all’art. 17, comma 2. della L.R. n. 12/2015.
 
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del d.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di  dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi
 
DICHIARA
 
ASSOCIAZIONE/FEDERAZIONE
 
NOME DELL’ASSOCIAZIONE/FEDERAZIONE (corrispondente a quello indicato nell’atto costitutivo)
 
DATA  E LUOGO DI COSTITUZIONE
 
ELENCO DELLE ASSOCIAZIONI FEDERATE
1) _______________________________________________________________________________________
2) _______________________________________________________________________________________
3) _______________________________________________________________________________________
 
 
SEDE LEGALE
Nazione _________________________________, Città_________________________________________,
Via e numero civico______________________________________________________________________
Tel _______________________ Mobile ______________________Fax ____________________________
Mail __________________________________________________________________________________
Indirizzo sito internet –  www______________________________________________________________
 
CONTO CORRENTE DELLA FEDERAZIONE/ASSOCIAZIONE
Nome della Banca intestataria del conto corrente (non indicare la Banca intermediaria) ___________________________________________________________________________________
Indirizzo __________________________________________________________________________
 
Intestatario del conto corrente (nome esatto della Federazione/Associazione registrato in banca)
__________________________________________________________________________________
Codice SWIFT o BIC ________________________________________________________________
Numero di conto corrente______________________________________________________________
 
PRESIDENTE
Nome e cognome___________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita (indicare anche il Paese molisano di origine) __________________________________________________________________________________________
Residenza : Nazione _________________________________, Città__________________________________,
Via e numero civico_________________________________________________________________________
Tel _______________________ Mobile ______________________Fax _______________________________
Mail _____________________________________________________________________________________
 
 
RAPPRESENTATIVITA’ DELLA FEDERAZIONE O ASSOCIAZIONE (indicare almeno tre  dei seguenti elementi):
  1. numero di associati _______________ n. iscritti di origine molisana ______________________;
  2. interventi socioculturali svolti a favore dei corregionali emigrati dal Molise  e iniziative per il mantenimento del legame con la terra di origine (indicare quelle realizzate);
________________________________________________________________________________
  1. attività di promozione enogastronomica, culturale, turistica ed economica del Molise in Italia o all’estero (indicare quelle realizzate);
________________________________________________________________________________
  1. copertura di cariche di direzione all’interno dell’Associazione da parte di componenti di origine molisana (indicare il nome dell’associato e la carica). 
________________________________________________________________________________
 
 
ALLEGATI
  1. atto costitutivo o equipollente in lingua italiana;
  2. statuto in lingua italiana;
  3. atto o  verbale  di  adesione della Associazione alla Federazione  (documento richiesto per le sole Federazioni);
  4. elenco degli associati che ricoprono cariche elettive;
  5. elenco degli associati completo di data e luogo di nascita e di discendenza molisana di origine;
  6. indirizzo ufficiale di posta elettronica dell’Associazione/Federazione;
  7. relazione delle attività svolte nell’anno precedente la richiesta di iscrizione.
 
 
 
 
Data                                                                                                              Firma
 
 
NB
Allegare copia del documento di identità