Allegato C)
FAC-SIMILE DOMANDA DI PATROCINIO GRATUITO
(da redigere su carta intestata dell’Ente/Associazione/ Fondazione/ Istituzione)
All’Assessore……………….
della Regione Molise
pec: regionemolise@cert.regione.molise.it
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato/a a _______________________________ il ______________________________
e residente a _____________________________________________Prov.________________CAP___________
via __________________________________________________ n. ____________
recapito telefonico ______________________/___________ fax ____________________________
e-mail:______________________________ pec: _________________________________________
in qualità di Presidente e/o legale rappresentante di:
□Ente pubblico ___________________________________________________________________
□ Istituto scolastico/Università _______________________________________________
□ Associazione/Fondazione/Istituzione ________________________________________________
□ Altro. _________________________________________________________________________
C.F.___________________, con sede legale in
via/Piazza ________________________________________________________________________________
Città______________________CAP______________________
telefono/cell __________________
email ________________________________ pec ________________________________________
consapevole delle sanzioni penali dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa) in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti all’atto emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. n. 445/2000.
chiede
il patrocinio gratuito della Regione Molise
l’utilizzo dello stemma-logo della Regione Molise
per la seguente iniziativa: ________________________________________________________________________________
avente carattere:
□ ambientale □ artistico □ culturale □ economico □ educativo
□ scientifico □ sociale □ sportivo □ turistico
consistente in:
□ concorso □ congresso □ convegno □ mostra □ premio
□ rassegna □ seminario □ altro
che si svolgerà:
□ nel territorio regionale a ___________________________________________________________
□ al di fuori del territorio regionale a ___________________________________________________
dal ___/__/______al ___/___/______.
Per l’iniziativa è prevista la partecipazione delle seguenti personalità/rappresentanti delle istituzioni:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Si indica, ai sensi dell’art. 7 della Direttiva regionale approvata con D.G.R. n. 536 del 31.12.2022, l’elenco del materiale promozionale che verrà prodotto e nel quale verrà riportata, in caso di concessione, la dicitura “Con il patrocinio della Regione Molise” e/o, nel caso di richiesta di utilizzo dello stemma-logo della Regione, verrà posto lo stemma- logo.
- di aver preso conoscenza della Direttiva della Giunta Regionale per la concessione del patrocinio gratuito della Regione Molise, per l’adesione ai Comitati d’Onore e per l’utilizzo dello stemma-logo istituzionale approvata con D.G.R. n. 536 del 31.12.2022.
Luogo e data
Il Legale Rappresentante
Timbro e firma leggibile
FAC-SIMILE DOMANDA DI PATROCINIO GRATUITO
(da redigere su carta intestata dell’Ente/Associazione/ Fondazione/ Istituzione)
All’Assessore……………….
della Regione Molise
pec: regionemolise@cert.regione.molise.it
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato/a a _______________________________ il ______________________________
e residente a _____________________________________________Prov.________________CAP___________
via __________________________________________________ n. ____________
recapito telefonico ______________________/___________ fax ____________________________
e-mail:______________________________ pec: _________________________________________
in qualità di Presidente e/o legale rappresentante di:
□Ente pubblico ___________________________________________________________________
□ Istituto scolastico/Università _______________________________________________
□ Associazione/Fondazione/Istituzione ________________________________________________
□ Altro. _________________________________________________________________________
C.F.___________________, con sede legale in
via/Piazza ________________________________________________________________________________
Città______________________CAP______________________
telefono/cell __________________
email ________________________________ pec ________________________________________
consapevole delle sanzioni penali dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa) in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti all’atto emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. n. 445/2000.
chiede
il patrocinio gratuito della Regione Molise
l’utilizzo dello stemma-logo della Regione Molise
per la seguente iniziativa: ________________________________________________________________________________
avente carattere:
□ ambientale □ artistico □ culturale □ economico □ educativo
□ scientifico □ sociale □ sportivo □ turistico
consistente in:
□ concorso □ congresso □ convegno □ mostra □ premio
□ rassegna □ seminario □ altro
che si svolgerà:
□ nel territorio regionale a ___________________________________________________________
□ al di fuori del territorio regionale a ___________________________________________________
dal ___/__/______al ___/___/______.
Per l’iniziativa è prevista la partecipazione delle seguenti personalità/rappresentanti delle istituzioni:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Si indica, ai sensi dell’art. 7 della Direttiva regionale approvata con D.G.R. n. 536 del 31.12.2022, l’elenco del materiale promozionale che verrà prodotto e nel quale verrà riportata, in caso di concessione, la dicitura “Con il patrocinio della Regione Molise” e/o, nel caso di richiesta di utilizzo dello stemma-logo della Regione, verrà posto lo stemma- logo.
- brochure
- invito
- locandina
- manifesto
- altro da specificare _______________________
- copia dello Statuto (salvo soggetti esclusi ex art. 8, comma 4, della Direttiva) o altra documentazione idonea ad attestare la natura giuridica del soggetto richiedente;
- programma dettagliato dell’iniziativa (bozza del programma e del materiale divulgativo con l’indicazione delle modalità di svolgimento della manifestazione ed i nomi dei relatori);
- relazione illustrativa dell’iniziativa e del rilievo regionale della stessa;
- fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità del legale rappresentante/del soggetto richiedente;
- di aver preso conoscenza della Direttiva della Giunta Regionale per la concessione del patrocinio gratuito della Regione Molise, per l’adesione ai Comitati d’Onore e per l’utilizzo dello stemma-logo istituzionale approvata con D.G.R. n. 536 del 31.12.2022.
Luogo e data
Il Legale Rappresentante
Timbro e firma leggibile